协和医院的“腕带”工程

       通过临床移动护理信息系统，协和医院真正把护理环节纳入到医院总系统中去，但推广工作并不轻松。护士来到病床前，抬起病人的手腕，将手里的PDA（掌上电脑）对准事先系在病人手脘上的腕带进行扫描，下载发药或者量体温等具体护理，执行完毕后，用电子笔在PDA上进行签名并确认……这不是科幻小说里的未来医院，而是在北京协和医院某个应用了临床移动护理信息系统的病房里发生的普通一幕。
　　最近，协和医院把临床移动护理信息系统从试点病房向全院各个病房推广，记者慕名来到协和采访，来感受这种新型的信息系统给临床护理带来的变化。

HIS系统的难题

　　在现代化的数字医院普遍采用的医院总系统被称之为HIS系统（Hospital Information System），理论上讲，这个系统囊括了病人入院后门诊、检查、药品划价和病房护理各个环节。“这个系统表面上涵盖了护理，但真正在护理环节的作用却是一片空白，”冯煊语出惊人，“原有HIS系统在护理环节的作用就是收费，并且是按有利于医院方面的最大的护理量收费。”冯是协和医院信息中心负责维护HIS的软件工程师。
　　为了讲清楚临床移动护理信息系统的意义，冯煊向记者介绍了医嘱的生命周期。医生给病人开出医嘱，在HIS系统输入，系统把医嘱自动分解细化并且打印出医嘱单，送到病房的护士工作站，护士把单子领过去，执行一条就签一个名字，谁具体实施的谁就签名。执行完医嘱签完名字，交回单子，档案部回收封存。医嘱的生命周期可以概括为医嘱录入、医嘱转抄、医嘱执行和医嘱单回收这四个步骤。
　　“但落到现实中，在HIS系统中对护理的监控是只管收钱不管做事。”冯煊笑着告诉记者。医生在HIS系统中录入医嘱，医嘱转抄也由HIS系统自动完成，但是到了这一步后，HIS对医嘱的监控就停止了，若干份分拆好的医嘱打印出来后，就自动默认为这几条医嘱已经顺利执行，并且划价入当天的病人开支，而对打印出医嘱单后的医嘱执行处于失控状态。
　　具体地说，利用原有HIS系统管理护理业务面临以下缺失：第一，计算机系统中没有关于每一条医嘱实际执行状况的记录，即：缺少每一条执行项目的实际执行人和实际执行时间，这就给进一步的医疗质量控制带来了困难。例如：在护理质量监控中，护理部很关心临床护士在实际执行的过程中，到底是什么时间给病人吃了药或打了针，实际执行的时间和医嘱要求的时间相差多少，如果该医嘱没被执行，是什么原因。如果计算机系统有了相应的数据，就可以真正做到护理质量的实施监控，有效地规范护士的行为，及时纠正一些遗漏和差错。又例如：护理部还很关心临床护士的实际工作量是多少。但由于在计算机系统中并没有记录每条医嘱执行项目的执行者，所以无法确切知道每位护士都执行了哪些医嘱，那么对护士奖勤罚懒及进一步的全院内护理人力资源调配就缺少了客观准确的依据。
　　第二，由于现有的系统是在医嘱转抄阶段就对其所分解的执行项目进行了收费，并不关心事实上病人是否得到了相应的治疗，因而给收费计价造成了一些麻烦。例如：医生为病人下的医嘱为：“静脉输液人血白蛋白，每日一次”，那么护士在每日转录该条医嘱（计算机系统内称这一过程为医嘱生成）并据此领药后，计算机系统就自动收了人血白蛋白的钱（即：药费）。如果病人因为某种原因没有用这个药，护士就要通过退药等一些手段来把已收的费用再退给病人，非常麻烦，而且容易产生差错。
　　第三，在医生工作站使用之后，医嘱由护士根据医生手写的医嘱转录进计算机变成了由医生自己直接录入。医生在录入医嘱时只关心医嘱的正确性，并不关心执行该医嘱的治疗费和所耗费的材料费。这就要求护士在实际执行完医嘱后补录和其对应的材料费和治疗费。对于临时医嘱来说还简单一些，对于长期医嘱就非常麻烦。在这种情况下，漏费的现象也比较容易出现。
　　“HIS系统根本就没有跟踪医嘱执行的全部生命周期，而只是前面两个环节，就想当然地认为后面的两个环节也一帆风顺地得到执行，因此，它不符合现实护理工作的需要，为了将护理工作全程纳入信息化监控，我们和远卓科技合作开发了临床护理信息系统。”

数字化护理

　　HIS系统对医嘱生命周期监控不完全，但直接在HIS系统增加医嘱执行和完成确认的环节在现实中有困难，HIS系统中硬件设备的移动性差使得信息系统的触角无法延伸到病人的床边。每个病房每天都有上千项的执行，不可能要求护士每为病人干一件事（吃药、注射……）就回护士站的电脑上确认。
　　目前世界数字化医院护理系统被较多考虑的有三种方案：第一，护士使用PDA(Personal Digital Assistance)（非网络模式）在病人床旁确认所执行过的医嘱项目。该方案的优点是成本较低，不需增加额外的设备（PDA本身除外），携带方便；缺点是不能实时跟踪医嘱执行项目的变化，同HIS的接口比较复杂。第二，在病房内使用无线上网方式将PDA接入医院的局域网，实时存取HIS主数据库。该方案的优点是能实时跟踪医嘱执行项目的变化，同HIS的接口较简单；缺点是需在每个病房内架设无线接入设备，目前成本较高。但在病房内架设无限局域网络来解决移动问题应该是发展的一个方向。第三，使用便携式电脑，在病人床旁通过网口有线/无线接入医院的局域网，实时存取HIS的主数据库。该方案的最大优点是能实时跟踪医嘱执行项目的变化且同HIS的接口简单（基本上不需做什么接口）；缺点是无论网络还是便携机均需要较大的投资，且携带不太方便。
　　考虑到目前在国内还没有医院在全院范围内实现病人护理信息的床旁采集，仅几家医院的少数病区在做试点，协和选择了第一种方案。具体来说就是通过原有的HIS系统生成医嘱执行项目，再将医嘱执行项目通过台式电脑的USB端口下载到PDA上，然后护士使用PDA到病人的床旁记录执行的具体信息，记录完后再通过电脑的USB端口将数据上载回HIS的主数据库。
　　在协和医院的呼吸内科病区，记者见到了护士工作站里的两台台式电脑。和普通台式电脑不同的是，它的USB延长线伸到桌子上，另一头连着一个黑色的底座，值班的护士从抽屉里拿出一台PDA，插在底座上，输入自己的帐号和密码，开始了医嘱执行项目的下载。“一般我们根据医嘱的执行项目数量来决定下载量，”冯煊向记者解释，“如果现在这个时段估计医嘱执行项目多，我就只下载未来一个小时内需要执行的医嘱，如果少，比如是值夜班，我就可以选择一口气把未来六个小时内需要执行的项目都下载下来，反正夜里一般医嘱较少。”一分钟后，护士小姐的医嘱执行单都被下载下来了，她照着医嘱单去病房发药。来到病人的床前，扫描一下病人的腕带，系统验证医嘱和人对应正确，所有关于该病人该时段的医嘱都显示出来，护士小姐把病人需要服用的药物一一领出来，发给病人。执行完一个病人的医嘱，她就用电子笔在PDA上画上几笔。医嘱执行完毕，她将PDA拿回台式机，再进行医嘱的上载，所有执行的医嘱就被传输到HIS系统中。
　　冯煊告诉记者，三年前，信息中心主任李包罗到国外考察时发现国外医院在应用这个系统，回来后就一直筹划着要用自己的力量做出同等效果的系统，最终由协和医院信息中心出软件创意，北京远卓科技进行软件写作。“这套系统除了购买几百台PDA，其他的我们基本上没有花钱”，冯煊笑着说，“因为软件是我们双方合作编写的，我们把软件的知识产权给了远卓科技，他们可以通过出售这个解决方案给其他医院而获利。最近听说他们给三零一医院安装调试这个系统，据说竞标的时候，打败了戴尔的解决方案。”

推广是个问题

　　协和医院是国内最早研制成功临床移动护理信息系统的医院，却不是推广应用最普遍的医院。协和医院住院部总共有70多个病区，其中东区有大约40个病区，而这40个病区中只有一半布署了这套系统，而在布署了临床移动护理信息系统的病区，真正完全将其纳入日常工作流程的不超过十个。
　　“可能三零一医院这个系统比我们推广的要好。”冯煊认为，军队医院推行信息化管理软件的难度要小一些，因为一个命令下来，令行禁止，而在协和，不可能像军队医院那样强力地推行。
　　首先从患者角度，就有一个接受新事物的过程。“一进住院部，除了领到病房专门穿的衣物，还领到一个奇怪的带子，还要捆在手腕上，还要我掏四元钱，本来生病了就不高兴，医院还‘乱收费’，护理之前把我当商场里的商品一样扫描一番，我当然就强烈要求不要这个腕带。”这是很多住院病人接触到这个系统的第一想法。无奈之下，很多病区只能根据病人的意愿，决定是否使用信息腕带。当然，在有些病区这种腕带很受欢迎，比如妇产科，使用这个腕带可以更加精确地防止新生儿被抱错。
　　从护士角度，推行这套系统也不是一帆风顺。冯煊介绍，不同病区的护士对新事物也有一个适应的过程，有的病区如果年轻护士多，那么推行起来相对要容易一些，她们容易上手，一上手就喜欢上了这个系统，就离不开它了。但是在有些病区，护士们还是习惯于使用签单的方式处理医嘱，不使用新系统，信息中心也不好强迫她们，只能是推荐她们使用。
由于临床移动护理信息系统可以有效地监控护士的工作量，信息中心近期打算和医院的人事部门合作，把这个系统和护士的收入挂起钩来，在系统中干活最多的护士自然拿更高的工资，这样可以有效地调动护士在平时工作中的积极性，同时一旦这个设想成功，将吸引所有的护士都积极参与到这个系统的使用中来。“但是，具体能不能真的实现，或者具体怎么实现，还要好好斟酌。”冯煊说。